Образец                                                

В  ОМС «Комитет по архитектуре и 
(наименование органа местного самоуправления
   градостроительству 
муниципального образования)
  Каменска-Уральского городского округа»
__________________________________
 председателю Комитета по    архитектуре И.Г. Рогулиной
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме 
от              Петрова Ивана Фёдоровича
(указывается наниматель жилого помещения, либо арендатор, либо собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники

Паспорт: серия 66 03 18974, выдан Синарским РОВД
 г. Каменска – Уральского 20 октября 2001г
помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни                                  
один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
       адрес: Свердловская обл., г. Каменск-Уральский, 
ул. Алюминиевая, дом 33, кв. 45, телефон 32-18-90

                                                                                                    либо сотовый телефон

Примечание.	Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения помещения в многоквартирном доме: Свердловская обл.,  г. Каменск- Уральский,  
                                                                                   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации
ул. Исетская, д. 20, кв. 30,    3-й подъезд,  2-й этаж
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:  Петров Иван Фёдорович

Прошу разрешить  перепланировку и переустройство
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку –
нужное указать)
помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании  права собственности
(права собственности, договора найма,
	
договора аренды – нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.         
Срок производства ремонтно-строительных работ с “	1	”	неделя, месяц и т.д.	2022		г.	
по “		”		20		г.	
Режим производства ремонтно-строительных работ с	8-00	по	18-00	
часов в   будние		дни.

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от “		”				г. №		:	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц	
1	2	3	4	5	

					
					
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)   Свидетельство о государственной регистрации                      от 
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
 либо Выписка из ЕГРН	на	1	листах;	
перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))				
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме 
на  	6	листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме
на  1     листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение в многоквартирном доие или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) 
на  		листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на  		листах (при необходимости);

6) иные документы:  
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
“	22	”	марта	202	1	г.			Петров И.Ф.	
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

“		”		202		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

“		”		202		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

“		”		202		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	“		”		20		г.	
Входящий номер регистрации заявления  

Выдана расписка в получении
документов	“		”		20		г.	
№  

Расписку получил	“		”		20		г.	

(подпись заявителя)
(должность,
			
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)	

(следующие позиции заполняются должностным лицом в случае принятия решения
                                      об отказе в приеме заявления и документов)

Заявителю ___________________________________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)
отказано в приеме заявления и документов по следующим основаниям (нужное отметить):

    ┌──┐
    │     │ не представлены следующие документы:      ________________________________
    └──┘                                                                                (указать наименования документов)

    ┌──┐
    │     │ представлены нечитаемые документы, документы с приписками,
    └──┘ подчистками, помарками:      _____________________________________________
                                                                                    (указать наименования документов,
                                                                                               содержащих дефекты)
    ┌──┐
    │     │ не заполнены обязательные для заполнения поля заявления;
    └──┘
    ┌──┐
    │     │ в правоустанавливающих документах на помещение указано иное лицо,
    └──┘ отличное от заявителя или лица, в интересах которого обратилось
         уполномоченное лицо;
    ┌──┐
    │     │ обратились в неприемное время;
    └──┘
    ┌──┐
    │     │ представлены документы в администрацию района без учета места
    └──┘ нахождения переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения.

_____________________________________ ___________ ___________________________
          (должность лица, ответственного               (подпись)              (фамилия, инициалы)
                за прием документов)

Заявитель ознакомлен ______________________       _______________________________
                                                    (подпись)                                    (фамилия, инициалы)

Дата "____" ____________ 20__ г.